孤独症儿童生活自理能力的训练

生活自理一般是指自我服务性活动。在这里，我们从进餐（包括喝水）、洗漱、如厕、穿（脱）衣服四个方面来说明。任何一个生活自理活动都是由几个环节组成的链条，因此，我们在训练前，要首先将活动分解成若干个环节，然后根据环节逐一进行训练。可以从第一个环节开始训练，我们称为“前进法”；也可以从最后一个环节开始训练，我们称为后退法；也可以从最简单的环节开始训练，具体情况依孩子的能力而定。当每个环节都能完成得很好时，要将各个环节连成链条，训练孩子活动的连续性、完整性。

第一节 进餐

进餐包括喝水是最基本的技能。我们经常看到孤独症儿童由于手的动作发育不好、视觉注视能力差，往往勺子里的饭或者杯子里的水还没到嘴边就已撒得不剩什么了。因此，进餐的成功取决于孩子手部动作的发育、手眼协调能力。

一、喝水

1、材料的选择：

杯子的大小要适中，易于孩子操作。

2、步骤

l 学会拿空杯子

l 拿起装有水的杯子（开始时水不要太多）

l 将杯子移到嘴边

l 喝水

l 将杯子放下

3、具体训练过程

第一步：把空杯子放在孩子面前，对他说“拿杯子”。如果孩子不能做出正确反应，马上辅助他以手的正确姿势将杯子拿起。并用语言表扬他。直到他能独立拿起杯子为止。

第二步：把装有水的杯子放在孩子的面前，对他说“拿杯子”。如果孩子不能独立完成，马上辅助，直到能独立完成为止。

第三步：1—2步能独立完成后，撤掉以前的语言提示“拿杯子”。给予语言提示“把杯子端起来”。如果不能独立完成，马上辅助他保持手臂的平衡，将杯子移到嘴边。当能够独立完成时，撤掉语言提示“把杯子端起来”。

第四步：以上能独立完成后，给予语言指令“喝水”。如果不能独立完成，马上辅助他。如果孩子能够张开嘴喝水，要马上强化他。

第五步：以上能独立完成后，给予语言提示“把杯子放桌子上”。如果不能独立完成，马上辅助他将杯子从口中拿出来，放到桌子上，给予强化。孩子一旦能独立完成，撤掉语言提示“把杯子放桌子上”。

以上运用的是身体辅助。如果孩子已经具备一定的动作模仿能力，用示范的方法当然更好。

当孩子能够独立完成喝水的整个过程后，训练孩子想喝水时自己主动找杯子，逐渐训练孩子自己去饮水机上接水喝。

4、训练中容易出现的问题

拿杯子的姿势不对。

手的自我刺激行为太多。

将手伸进杯子里玩水。

长期依赖家长。

二、吃饭

由于勺子是最易于操作的进餐工具，因此从用勺子开始教孩子进餐最易掌握。

1、材料的选择：

勺子的大小要适中，易于孩子操作。

食物从孩子喜欢的、软的食物开始，如苹果酱、粥等。因为软的食物更容易被装进勺子中。喜欢的食物可以增加孩子进食的欲望，以便提高孩子用勺子的积极性。

2、步骤：

采用前进或后退连环法均可，以下以前进法为例：

l 拿起勺子

l 将勺子移至碗处

l 将勺子插入食物中

l 从碗里将装有食物的勺子拿出来

l 将装有食物的勺子送入口中

l 将勺子从口中拿出来，放到桌子上

3、具体训练过程

第一步：把勺子放在碗的旁边，对他说“吃吧！”如果孩子不能做出正确反应，马上辅助他将勺子拿起，并用语言表扬他，同时从碗中拿出一小块食物给他作为奖励。直到他能独立拿起勺子为止。

第二步：把勺子放在碗的旁边，对他说“吃吧！”当孩子成功地拿起勺子，马上提示他“把勺子放碗里”，如果孩子不能独立完成，马上辅助，直到能独立完成为止。孩子一旦能独立完成，要马上将语言提示“把勺子放碗里”撤掉，以免将来依赖辅助。

第三步：1—2步能独立完成后，给予语言提示“舀食物（或食物的名称）”，如不能独立完成，马上辅助他转动手腕将勺子插入食物的下面将食物装进勺中。及时给予强化。当孩子能独立完成这一步，要撤掉语言提示“舀食物（或食物的名称）”。

第四步：以上三步能独立完成后，给予语言提示“把勺子端起来”。如果不能独立完成，马上辅助他保持手臂的平衡，将勺子靠近口部。当能够独立完成时，撤掉语言提示“把勺子端起来”。

第五步：以上能独立完成后，给予语言提示“把勺子放嘴里”。如果不能独立完成，马上辅助他。如果孩子能够张开嘴接受食物，要马上强化他。孩子一旦能独立完成，撤掉语言提示“把勺子放嘴里”。

第六步：以上能独立完成后，给予语言提示“把勺子放桌子上”。如果不能独立完成，马上辅助他将勺子从口中拿出来，放到桌子上，给予强化。孩子一旦能独立完成，撤掉语言提示“把勺子放桌子上”。

以上运用的是身体辅助。如果孩子已经具备一定的动作模仿能力，用示范的方法当然更好。

一旦孩子可以独立地用勺子吃一些软的食物以后，可以教他吃体积小一些的固体的食物。辅助的关键是保持平衡，将装入食物的勺子送入口中。

孩子能够使用勺子独立吃各种不同的食物后，可以教他用筷子吃饭。学习使用筷子，首先教孩子拿筷子的正确姿势，手指的正确部位，然后练习用筷子夹起一些固体的东西，如小积木块儿等。

3、训练时容易出现的问题

精细动作不好，不会抓握勺子或者不能将食物舀到勺子里。

手的自我刺激行为太多。

吃饭时坐不住。

长期依赖家长喂饭。

三、偏食的纠正

很多孤独症儿童都有偏食的问题。有的偏食非常严重。不仅严重影响孩子的身体健康，而且也是孩子固定的行为方式的一种表现，因此，我们要加以纠正。具体做法是：用喜欢的或非常爱吃的食物作为强化物，要求他吃那些他不愿意吃的食物。如果，孩子特别喜欢一种食物，我们就找到一种与之相似的食物开始。

1、训练过程

和孩子面对面坐在椅子上，在桌子中间放两个非常小的不爱吃的食物。放一个孩子爱吃的食物靠近老师。

第一步：指令“这样做”，用一个手指去碰一下不喜欢的食物。马上给予孩子喜欢吃的食物作为强化。

第二步：指令“这样做”，拿起食物，然后放回去。强化孩子喜欢的食物。

第三—五步：指令“这样做”，

拿起食物在鼻子上闻一闻，然后放回去。强化孩子喜欢的食物。

拿起食物放到嘴唇，然后放回去。持续1—5秒。强化孩子喜欢的食物。

拿起食物放到舌头上，然后放回去。强化孩子喜欢的食物。

如果孩子拒绝马上回到以前的阶段。

第六—七步：指令“这样做”，

将一个非常小的食物放到嘴里，示范给孩子看，要求其模仿。当孩子咽下去时，马上强化。

孩子将食物放到嘴里后，要马上示范咀嚼。如果孩子不嚼，帮他移动他的嘴。

第四节 洗漱

先从洗手教起。刷牙，对于孤独症儿童来说，比较困难，可放到后面再教，先教漱口。首先将目标分解成若干个环节，然后对照自己的孩子，看哪个环节有问题。一般采用示范和身体辅助，具体情况依孩子能力而定。如果用示范的方法，前提是孩子要有模仿能力。

一、洗手

1、需要的材料：

毛巾、香皂

2、步骤：

l 打开水龙头

l 将双手放在水下，将手弄湿。

l 拿起香皂

l 将香皂涂抹在手上

l 放回香皂

l 双手搓出泡沫

l 清洗双手

l 关上水龙头

l 拿毛巾

l 擦干手

l 挂毛巾

待以上洗手的基本程序掌握以后，可以教孩子洗手以前将衣服袖子挽起来。

3、训练中容易出现的问题

手的动作不好，打不开水龙头。

能打开水龙头，但水开得太大。

玩水。

吃或舔香皂。

不知道用香皂。

不知道什么时候该洗手。

二、刷牙

1、 所需材料：牙刷、牙膏、杯子、毛巾

2、 步骤：

l 抓住牙刷

l 刷左边的牙

l 刷右边的牙

l 刷前边的牙

l 放下牙刷

l 接一杯水

l 含一口水

l 漱口

l 放下杯子

l 打开水龙头

l 涮牙刷

l 放回牙刷

l 关上水龙头

l 擦干手

l 擦干嘴

3、 训练中容易出现的问题

不会吐水。

吃牙膏。

挤牙膏用力过大。

刷牙不会用力。

第五节 如厕

在生活自理的各项内容中，最令家长苦恼的恐怕就是孩子大小便不能自理了。孤独症儿童能否独立完成在厕所大小便的过程，不仅关系到减轻父母及陪伴人员的护理负担，更是孤独症儿童在成长过程中必须具备的生活自理能力的重要基础环节。

孤独症儿童在感知自身和外部世界的关系上有障碍（有的患儿有相当严重的障碍），因此对于大多数人来说并不复杂的上厕所行为，对于孤独症儿童来说并不简单。训练的目标不仅是排尿或排便，而应是从有便感到便后处理中的一连串行为的完成和联结。包括以下环节：

感知与传达：有便感、将便感表现出来、将便感传达给他人

选择场所： 熟悉的场所与不熟悉的场所、等待进入厕所后再排便

便前及便后的处理：排泄前脱裤子、便后使用手纸、穿好裤子、冲厕、洗手、出来。

只有当一个孤独症儿童在以上环节中都能顺利进行时，才可以说他已经养成了良好、规范的如厕习惯。

我们要训练孤独症儿童上厕所的行为首先应该对照以上环节找出问题所在。找到了问题，也就找到了训练的着眼点，可以有针对性地进行训练。训练时要把握以下原则：即细心观察、及时提醒、辅助到位、持之以恒。

以感知和传达阶段的训练为例：

细心观察即观察孩子在排泄之前通常会有哪一种或几种表现，必要时记录下来，并让孩子身边的人都要了解。观察孩子时要尽量做到漫不经心，不要给孩子一个受到监视的感觉。否则会增加排泄前的紧张感，给训练增加难度。

及时提醒：一旦发现孩子的便感表现行为，及时提醒他“上厕所。”注意说话时要平静，不要流露出紧张的情绪。

辅助到位：如果发现孩子不知道厕所在哪里，或者是他虽然知道却没有表现出要去的样子，在提醒上厕所的同时用手指出厕所的位置；如果看到孩子还没有反应，就应带领他走到厕所，同时夸奖他“真棒！”（目的是让孩子逐渐感受到这样做是正确的）。辅助几次以后，要观察孩子是否有独立反应的能力，逐步降低辅助。

持之以恒：在训练一段时间后，如果孩子仍没有明显的进步，也不要放弃，坚信只要坚持就会成功。效果不明显的原因往往是由于孩子身边的人不能采取一致的态度，所以让全家人共同参与训练是非常重要的。或者在训练初期确定一个人专门负责操作训练。

孩子在出现错误行为后，正确的做法是做出忽视的态度；让孩子有一定的参与或指导辅助孩子换衣服；尽量在有目光接触的情况下，用严肃的表情告诉他“错了”；告诉他厕所在哪里，指着厕所说“要在厕所尿。”将他喜欢的东西展示在他面前，然后拿走，同时告诉他“没有巧克力了，因为你尿裤子了”。对于语言理解弱的孩子要用动作和手势辅助。

值得提醒地是：家长注意当孩子做出正确反应时，要夸奖孩子。这种夸奖是及时的、发自内心的。而家长常常是当孩子作对时，表情漠然，还不停地追加要求“快点儿”。这样使孩子无法体验到成就感。

下面介绍的是用一天的强化训练教会一些孩子如厕的技能，供参考：

一、所需材料：尿盆、计时器、记录本和大量孩子喜欢的饮料、咸的小食品和孩子喜欢的玩具和活动

二、要求已具备的能力：已经掌握了穿、脱裤子的技能。

三、训练过程 ： 要求训练过程一定是个愉快的过程 。

根据Azrin and Foxx(1971) 的研究结果表明：经过一天的强化训练成功地教会一些孩子如厕的技能是完全可能的。经过一天10个小时的训练，当老师要求小便时，孩子应该掌握此技能。

训练前的准备：

强化训练的那一天要注意三点：

引入大量的水，经常排尿

如尿裤子用他不喜欢的事作为惩罚，如洗裤子持续2分钟或用湿布擦地3、4分钟

训练贯穿全天

训练步骤：1、早上起床后，辅助他说：“尿”，让他坐在马桶上，或用图片等非口语的方式演示他上厕所的需要。给他提供大量的水和易于口渴的食品。这一步孩子不应穿任何内裤和裤子，以避免造成理解上的混乱。坐在马桶上30分钟，可以看书、拼图等做任何他喜欢的活动，活动由孩子自主选择。当他排出尿，大力表扬并给予他饮料作为强化，为下一次排尿做准备。让孩子离开厕所玩5分钟（如果你判断孩子在玩时很可能排尿，你要缩短他玩的时间）。5分钟后，让孩子再次回来坐在马桶上，每隔三分钟对他坐得好给予表扬并提供饮料。如果30分钟过去也没尿，让孩子在马桶附近玩5分钟且保持不穿裤子。如果孩子在休息期间开始排尿，立刻让他回到马桶上并强化他将尿排到马桶里的行为。如果孩子没有排尿，让他再玩5分钟，然后回到马桶上再坐30分钟。

2、当孩子成功排尿3、4次且在玩时不排尿，将坐在马桶上的时间减少为25分钟，玩的时间延长为7分钟。如果在玩时开始排尿马上回来。如果连续3、4次排尿成功，延长休息时间至15分钟，逐渐减少坐在马桶上的时间，坐在马桶上5分钟。

3、当掌握了以上两步后，让孩子穿上裤子。

4、如果孩子在休息的时候没有尿裤子，那么可以延长休息的时间。坐在马桶上的时间要适当减少。在孩子休息的时候，要注意检查孩子的裤子。如果孩子尿裤子了，要让孩子看看尿湿的裤子，对孩子说“不行”。可以用让孩子洗裤子持续两分钟的方式作为惩罚。休息时间要减少为5分钟。

5、继续强化孩子在厕所里排尿和在休息时间里没有尿裤子的行为，一直延续到睡觉。晚上可以用尿布。

6、经过一天的强化训练，回到孩子的正常作息时间安排。当休息的时间一过前一天训练时的间隔时间，继续提醒孩子上厕所。继续保持几天训练时的衣着，一条裤子和一件上衣。用定时器对把握排尿的间隔，减少尿裤子很有帮助。继续强化没有尿裤子的行为。

7、几周以后，逐渐延长休息的时间。对于大部分孩子来说，间隔时间大概是1个小时或者1个半小时。例如：如果孩子在一天的强化训练结束时，间隔时间为30分钟，坐在马桶上的时间为5分钟或是更少，那么第二天仍然保持这样的时间间隔。然后延长间隔时间到35分钟。以后每两天延长间隔时间5分钟。如果在这个过程中孩子出现尿裤子的行为，减少间隔时间。

其它如厕技能：

男孩站着排尿有时可能会尿不准，尿到便池外面。最好给他们确定一个目标。可以在便池内放一个东西，作为目标。

擦屁股：指令“撕纸”，帮助孩子确定手纸的长度后再撕下来，擦完后语言提示。必要时辅助将纸扔到纸篓里。

冲水：孩子排便以后，发指令“冲水”，你可以手把手辅助孩子按下或打开水的开关。如果孩子有模仿能力，你可以示范给他看。然后强化他。

在训练开始时，可以用便盆。由于孩子的控制时间短，便盆的位置要安放在距离孩子不远的地方，这样可以保证孩子及时排便。随着孩子控制时间的延长，逐渐要求孩子到厕所排便。坐便器更利于孩子训练。

四、训练中容易出现的问题

排便时没有表示，尿裤子。

穿、脱裤子长期依赖大人辅助。

玩厕所里的脏纸、脏水。

上厕所不知道关门。

还没有进厕所就脱裤子。

如果厕所有人，不知道排队等候，随地排便。

第六节 穿、脱衣服

一般来说，脱衣服比穿衣服更容易掌握，因此，教孩子从脱衣服开始更适合。对孤独症儿童来说，先学会脱鞋、脱袜子，逐步到脱裤子，脱上衣。系扣子、系鞋带是最难把握的，放到最后再教，先将脱衣服分解成若干个环节，然后对照自己的孩子，看哪个环节有问题。一般常常用后退法，即从最后一个环节开始训练。在训练穿、脱衣服时，一般采用示范和身体辅助，具体情况依孩子能力而定。

一、脱衣服

预备能力：具备一定的使用物品的模仿能力；大动作的模仿和一定的语言理解能力。

脱衣服从开身上衣开始练习，孩子最易掌握。

1、 脱开身上衣

（1） 材料的选择：选择一件宽松的衣服

（2） 步骤：

l 将另一只胳膊从袖子里脱出

l 将另一只胳膊从肩膀处脱出

l 将一只胳膊从袖子里脱出

l 将一只胳膊从肩膀处脱出

l 解开扣子或拉链

2、练习脱T恤衫，要选择一件宽松的、头部开口大的短袖练习。

鞋和袜子也要选择宽松的、尺寸大的。

二、穿衣服

1、 穿开身上衣

l 双手一起拉上衣前面两边

l 穿好另一只袖子

l 将另一只胳膊伸进袖子

l 把另一只袖子从后面拉到合适位置

l 穿进一只袖子

l 把一只手放在袖子上开口处

l 将袖子的上开口对准一只手

l 拿起上衣，分清前后

系扣子、拉拉链。可以在木版或布上练习。